Fraude liée aux garanties : un enjeu collectif

Les programmes d’avantages sociaux procurent des bénéfices indéniables. Ils favorisent la santé, le bien-être, la sécurité financière et la tranquillité d’esprit des salariés tout en aidant les organisations à attirer et à fidéliser les talents. Toutefois, les régimes sont constamment menacés par la fraude et par les abus liés aux garanties.

Qu’entend-on par fraude et abus liés aux garanties?

La fraude liée aux garanties d’assurance collective désigne tout acte intentionnel visant à tromper un régime d’assurance afin d’obtenir un avantage financier auquel une personne n’a pas droit. Elle peut prendre différentes formes, notamment la dissimulation, la falsification ou la fausse représentation d’informations. Cette pratique, à la fois illégale et criminelle, peut être commise par un adhérent, par un fournisseur de services ou encore par les deux parties agissant de concert.

L’abus lié aux garanties consiste à obtenir des traitements, des services ou des produits qui excèdent ce qui est considéré comme raisonnable ou médicalement nécessaire.

Des exemples concrets

Les cas de fraude sont variés et peuvent notamment inclure :

• la falsification de documents ou de reçus;
• la facturation d’un traitement avant qu’il ne soit complété;
• la réclamation de frais non admissibles sous une garantie;
• la modification de la date d’un service reçu;
• la soumission d’une demande de remboursement pour des soins qui n’ont jamais été obtenus.

Des conséquences importantes pour tous

Au-delà des pertes financières pour les employeurs, lesquelles se chiffrent à plusieurs millions de dollars chaque année, la fraude porte atteinte à l’intégrité et à la viabilité des régimes d’assurance collective. En effet, elle contribue à l’augmentation des primes pour l’ensemble des participants et peut mener à une réduction des protections offertes, voire à l’élimination complète de certaines garanties.

Les personnes reconnues coupables de fraude s’exposent à des mesures disciplinaires pouvant aller jusqu’au congédiement, à des amendes, à l’obtention d’un dossier criminel et, dans certains cas, à une peine d’emprisonnement.

Agir ensemble pour mieux prévenir

La prévention de la fraude est une responsabilité partagée. Adhérents, employeurs et assureurs ont tous un rôle à jouer pour protéger l’intégrité des régimes d’assurance collective.

Quoi faire en tant qu’adhérent?

• Créer des mots de passe robustes, les garder confidentiels et les modifier régulièrement.
• Utiliser l’authentification multifactorielle pour renforcer la sécurité des comptes.
• S’assurer de l’exactitude des demandes de prestations en consultant l’historique, le détail et les reçus des réclamations.
• Signaler toute situation suspecte et tout fournisseur potentiellement frauduleux à l’employeur ou à l’assureur.
• S’informer des frais couverts et non couverts par le régime.
• Faire affaire avec des professionnels de la santé qui n’offrent pas d’incitatifs inappropriés.

Quoi faire en tant qu’employeur?

• Sensibiliser les employés aux risques et aux conséquences de la fraude.
• Fournir au personnel de l’information sur les bonnes pratiques permettant de protéger le régime.
• Favoriser la mise en place de mécanismes de partage des coûts, tels que des franchises et des tickets modérateurs.
• Offrir au personnel un compte de dépenses de santé lorsque pertinent.
• Encourager une utilisation responsable des services et des médicaments.

Que peuvent faire les assureurs?

• Déployer des systèmes et des technologies de détection de fraude performants.
• Se doter d’équipes spécialisées en analyse de données et en enquêtes contre la fraude.
• Recourir à l’intelligence artificielle afin de renforcer les mécanismes en place.
• Travailler en collaboration avec l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) et avec d’autres assureurs.
• Tirer parti des cas antérieurs afin d’améliorer les outils de détection.
• Produire et partager du matériel de sensibilisation destiné aux organisations et à leurs employés.
• Retirer des listes admissibles les fournisseurs soupçonnés de pratiques frauduleuses afin de limiter les pertes et de protéger les assurés.

L’ACCAP est un organisme à but non lucratif dont les membres possèdent 99 % des entreprises d’assurances vie et maladie au Canada. Cette organisation propose différentes ressources relatives à la fraude et aux abus, accessibles sur son site Web.

Pour en savoir davantage ou pour obtenir du soutien en matière de sensibilisation à la fraude liée aux garanties, communiquez avec notre équipe.

Crédit vidéo : Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes