Assurance invalidité : et si un employé tombait malade?

Un employé malade est-il automatiquement admissible à l’assurance invalidité?

La réponse est non. Pour qu’une demande d’invalidité soit approuvée, l’état de santé du travailleur doit correspondre à la définition d’invalidité prévue au contrat d’assurance. Bien que celle-ci puisse varier d’un assureur à l’autre, elle se rapproche généralement de la formulation suivante : « État d’incapacité, résultant d’une maladie ou d’un accident, qui empêche l’adhérent d’exercer toutes les fonctions de son emploi et qui nécessite des soins médicaux continus. »

Après une période déterminée dans la police d’assurance, le plus souvent 24 mois, la définition de l’invalidité est élargie pour inclure « tout emploi rémunérateur que l’éducation, la formation et l’expérience de l’employé lui permettraient normalement d’exercer ». À ce moment, l’assureur évalue à nouveau le dossier en fonction de celle-ci.

La soumission d’une demande d’invalidité

Pour analyser un dossier, l’assureur s’appuie notamment sur les informations fournies par :

• l’adhérent, au moyen de la Déclaration de la personne assurée;
• l’équipe médicale, par la Déclaration du médecin traitant;
• le preneur du contrat d’assurance collective, via la Déclaration de l’administrateur du régime.

Bien que l’employeur puisse épauler l’employé dans ses démarches, la responsabilité de transmettre l’ensemble des formulaires à l’assureur incombe à l’adhérent. L’analyse du dossier prend généralement de 5 à 10 jours ouvrables suivant la réception des documents. Toutefois, ce délai peut être prolongé de plusieurs semaines en cas d’informations manquantes ou incomplètes, d’où l’importance de remplir soigneusement les déclarations.

Pour un traitement juste et équitable

Plus les documents soumis reflètent fidèlement l’état de santé du travailleur, plus ils permettent de bien comprendre ce qui l’empêche d’exercer son emploi ou toute autre activité rémunératrice. L’assureur ne dispose que des informations qui lui sont transmises pour prendre sa décision. Une demande complète et bien documentée favorise donc un traitement rigoureux et impartial.

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